Grgićpedia: Distorzija gležnja – uzrok, dijagnostika i liječenje

Kako smo i najavili prije desetak dana, krećemo s novom kolumnom na stranicama Sportala, od danas, svake subote u 19,00 edukativan tekst o fizioterapiji za Vas piše ponajbolji hrvatski fizioterapeut Marinko Grgić. Magistar Grgić će na stručan, ali široj populaciji jasan način pisati o raznim vrstama ozljeda kod sportaša, dijagnostici, liječenju i prevenciji, bit će tu doista za svakoga po nešto, a danas nešto za – sve: Distorzija gležnja, jer nema sportaša koji nije doživio ovu ozljedu!

       Gotovo da nema sportašice i sportaša koji barem jednom u životu zbog distorzije gležnja nisu izbivali sa svojih sportskih borilišta. Statistički pokazatelji govore da je ova povreda druga po učestalosti među svim povredama vezanim uz mišićno-koštani sustav, odmah nakon bolnog lumbalnog sindroma. U natjecateljskom i rekreativnom sportu uganuće gležnja predstavlja najčešću ozljedu, do 25% svih ozljeda. Posebno su rizični kontaktni sportovi poput košarke, nogometa i odbojke, ali i svi ostali sportovi gdje su trčanje i skakanje sastavni dio aktivnosti. Međutim, ozlijediti se može i neoprezno hodajući po neravnom terenu, ali i kada se najmanje nadate, krivo zakoračivši na rubnik ili oskliznuvši se na ledu na gradskim ulicama. Aktivni stabilizatori su tetive i mišići: m. peroneus longus (glavni evertor stopala), m. tibialis anterior (glavni dorziflektor), m. tibialis posterior (invertor i plantarni fleksor). Ahilova tetiva s m. soleusom i m. gastrocnemiusom najvažniji je plantarni fleksor stopala. Pasivni stabilizatori su ligamenti: tibiofibularni ligamenti, deltoidni ligament te lateralni ligamenti (lig. talofibulare ant, lig. calcaneofibulare i lig. talofibulare post). Do ozljede ligamenata najčešće dolazi kod  hiperinverzije stopala. Obično se najprije dogodi izolirana ruptura prednjeg ligamenta s vanjske strane stopala, a ako se djelovanje sile nastavi, slijedi ruptura i donjeg ligamenta vanjske strane gležnja. Samo kod ekstremnih pokreta dolazi do ozljede deltoidnog ligamenta s unutarnje strane gležnja. Ruptura svih ligamenata obično je praćena i razdorom zglobne kapsule.

Uganućem gležnja se naziva povreda jednog ili više ligamenata u gležnju koji su djelomično ili potpuno rupturirani.  Inverzijska uganuća gležnja su najčešća, a čine 85% svih uganuća gležnja. Najčešće rastrgan ligament gležnja je prednji talofibulari ligament (ATFL) koji se nalazi na bočnoj strani gležnja. Dodatni ligamenti na bočnoj strani gležnja uključuju calcaneo-fibularnii ligament (CFL) i stražnji talofibularni ligament (PTFL).

Distorzija gležnja gradus 2 ( Izvor: privatna arhiva )

Podjela prema mehanizmu nastanka ozljede:

• Inverzijska distorzija gležnja
• Everzijska distorzija gležnja

Inverzijske distorzije gležnja značajno su učestalije nego everzijske distorzije gležnja. One nastaju u trenutku kada dolazi do prekomjernog djelovanja sile na vanjsku površinu stopala prilikom kojeg dolazi do hiperinverzijskog pokreta, tj. do nekontroliranog pomicanja stopala prema unutra, a sve to je uzrokovano prevelikom silom. Ova ozljeda nastaje prilikom doskoka, proklizavanja, rotacije gležnja, djelovanja druge mehaničke sile, itd…

Everzijske distorzije su rjeđe od inverzijski distorzija, međutim, vrijeme oporavka je značajno dulje i kompliciranije, te zahtijeva ozbiljan rehabilitacijski proces, a ponekad u težim slučajevima i operativno liječenje.

Postavljanje dijagnoze

Postavljanju dijagnoze, distorzije gležnja pristupamo odmah po njezinu nastanku. Isto se dijeli na nekoliko kompleksnih cjelina, a to su:

• Inspekcija – unutar inspekcije opserviramo posturu, meka tkiva, je li prisutna oteklina ozlijeđenog segmenta, hod, itd…
• Palpacija- Budući da ozljeda gležnja može rezultirati prijelomima, preporučuje se primijeniti „Ottawa Ankle Rules“ i to u akutnoj fazi nakon ozljede (do 7 dana nakon traume). Ova pravila se koriste kako bi se utvrdilo je li potrebno učiniti rendgensku snimku gležnja i/ili stopala. Palpiraju se tibia i fibula, baza pete metatarzalne kosti te navikularna kost. Sistemski pregled literature dokazao je da se radi o točnom instrumentu za isključivanje fraktura gležnja i srednjeg dijela stopala s osjetljivošću od skoro 100%. Upotreba ovih pravila smanjuje broj nepotrebnih RTG snimanja gležnja i stopala za 30-40%.
• 

Osjetljivost ovog instrumenta kod djece je manja (83%)  pa se ne smatra dovoljno pouzdanim instrumentom. Na prijelom još mogu ukazivati bol na aksijalni pritisak prednjeg dijela stopala ili pete i bol na pritisak uzduž fibule (tzv. „Maisonneuve fracture“). Nemogućnost kontrahiranja mišića može ukazivati na ozljedu mišića ili tetive. Na ozbiljniju ozljedu još mogu upućivati hiper/hipomobilnost gležnja i bol na medijalnoj strani gležnja („kissing pain“/osteohondralna ozljeda).

Kod sumnje na prijelom, ozljedu mišića/tetive ili ozbiljniju ozljedu pacijenta je potrebno uputiti liječniku. Ako pacijent može opteretiti stopalo u roku od 48 sati od ozljede, mala je vjerojatnost da je nastao prijelom.

• Funkcionalni testovi- pomoću funkcionalnih testova potvrđujemo stupanj oštećenja određenih segmenata. To su aktivni pokreti gležnja, pasivni pokreti gležnja, mogućnost opterećenja, i mnogi drugi testovi.
• Podjela ligamentarnih ozljeda:
• Prvi stupanj (gradus I)– karakterizira ga istegnuće ligamenata bez vidljivog puknuća, edem i bol su minimalni ili ih nema, funkcija je obično uredna ili minimalno oštećena.
• Drugi stupanj (gradus II)– umjereno teško uganuće koje je karakterizirano izrazitijom boli, a prisutni su edem i ukočenost zgloba. Prisutna je djelomična ruptura ligamentarnog sustava.
• Treći stupanj (gradus III)– najteži oblik uganuća, karakteriziran je jakom boli koja nakon početne prisutnosti može popustiti uslijed pucanja živčanih vlakana. Edem je velik i praćen intenzivnom ukočenošću zgloba. Prisutni su i znaci labavosti zgloba kao posljedica totalne rupture postraničnog kompleksa ligamenata i zglobne čahure.

Liječenje i rehabilitacija

Na temelju donesene dijagnoze, započinje se s procesom fizioterapije, sastavljanjem plana rehabilitacije. Plan terapije sastoji se od ciljeva tretmana, terapijskih procedura, frekvencije provođenja terapije i očekivanog broja tretmana. Cilj je terapije, kod pacijenata s akutnim uganućem gležnja, potpuni oporavak i prevencija ponovnog ozljeđivanja, a kod pacijenata s funkcionalnom nestabilnošću gležnja je najveći mogući povratak funkcionalnih sposobnosti i mogućnosti sudjelovanja u aktivnostima i prevencija ponovnog ozljeđivanja.

Kronološki, medicinska intervencija nakon distorzije gležnja trebala bi biti :

• U prvih 72 sata nakon distorzije gležnja koristimo led za procese sužavanja krvnih žila, također koristimo i kompresiju, kako bi potencijalna oteklina bila što manja, a samim tim i proces rehabilitacije što kraći.
• Nakon 72 sata pristupamo rehabilitacijskom procesu koji ovisi o težini, tj. stupnju oštećenja.
• U svakom slučaju koristimo fizikalne procedure kao što su IFS ( interferentra struja ), laser, ultrazvuk, TEKAR terapija, Game ready, limfna drenaža.
• Pasivna mobilizacija ozlijeđenog segmenta do granice boli
• Hod uz pomoć štaka ili bez njih ukoliko oštećenje nije veliko
• Osnovne vježbe propriocepcije na početku, pa sve teže i zahtjevnije kako rehabilitacija ide dalje
• Pliometrijske vježbe
• Statičke vježbe aktivnih stabilizatora stopala
• Dinamičke vježbe
• Bicikl
• Trčanje – na početku polako, zatim sve brže i intenzivnije sa promjenama smjera i doskocima
• Završno testiranje i povratak u puno opterećenje

Zaključno, važno je za naglasiti kako je distorzija gležnja, ozljeda koja zahtjeva posebnu brigu, brzu intervenciju, pravilan plan rehabilitacijskog procesa i vrhunsku provedba istog. Sve u cilju prevencije nastanka novih distorzija gležnja.

Poštovane čitateljice i čitatelji, nadam se da će Vam ovaj, ali i svi budući tekstovi biti od pomoći i da će poslužiti svrsi, a to je edukacija sportašica i sportaša, kako bi kroz edukaciju došli do još kvalitetnijih rezultata i do još većih uspjeha.

S poštovanjem,

Marinko Grgić, mag. Physioth., predavač, MMT.

GNK Dinamo Zagreb

GRGIĆ MED. CENTAR

Veleučilište Lavoslav Ružička Vukovar